Утверждена
приказом ФМС России от 16.09.2015 № 413
Форма
Руководителю (начальнику)  

(наименование территориального органа ФМС России)
от  
(фамилия, имя, отчество 1 (полностью) лица,
подающего заявление)
являющегося  
(статус лица, подающего заявление:
участник Государственной программы/

член семьи участника Государственной программы/

законный представитель участника Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания
регистрационный №		от “		”				г.	
Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту проживания 2:
- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное проживание, в размере
	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
- проезд в размере
	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
- проезд личного имущества в размере
	рублей.
(сумма цифрами и прописью)
В целях получения  компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом 3, и намеренных получить компенсацию расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество 4 (полностью)  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

1.4. С	“		”		
поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:  

Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной программы компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания 5 членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем) в соответствии с пунктом 6.1 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. № 150 6, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить компенсацию расходов на переезд:
№ п/п	Фамилия, имя, отчество 7
(полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса	

						
3. Свидетельство участника Государственной программы №  

когда и кем выдано  

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично  

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд законным представителем участника Государственной программы/законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6.1 Правил).
6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы/законном представителе члена семьи участника Государственной программы/уполномоченном представителе:
6.1. Фамилия, имя, отчество 8 (полностью)  

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

“		”		20		г.			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	“		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления о выплате компенсации расходов на переезд и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)