Приложение № 2
к Административному регламенту 
предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по досрочному прекращению действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец, правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара по заявлению правообладателя
Форма
Заявление правообладателя(ей) о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, действия свидетельства
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от  

(Ф.И.О. или полное наименование, адрес места жительства (места нахождения) правообладателя(ей), включая официальное наименование государства, и ОГРН (для юридического лица - правообладателя) (при наличии нескольких правообладателей указываются данные всех правообладателей)
Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, Ф.И.О. или наименование, а также
(при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу (просим) досрочно прекратить правовую охрану (действие):
	товарного знака, знака обслуживания Российской Федерации №		

	общеизвестного в Российской Федерации товарного знака №		

	свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара	

№		

	Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем (патентным поверенным)
	
является  	,

(указывается Ф.И.О. представителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории
Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя,
срок представительства (последнее - в случае, если к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права представителя); если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается
его регистрационный номер в Реестре патентных поверенных Российской Федерации)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.
(заполняется при наличии представителя)
	Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за		
(указывается юридически значимое действие в соответствии с пунктом 26 Административного регламента
предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по досрочному прекращению действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец, правовой охраны
товарного знака, знака обслуживания, действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара по заявлению правообладателя)
	Плательщик		
(указываются плательщик (Ф.И.О. или наименование) и его идентификатор (по выбору заявителя)
(для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России
от 30 ноября 2012 г. № 19н “Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах”; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. № 19н “Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах”)
	Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других субъектов персональных
	
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Приложение: Документы (копии)
	Документ, подтверждающий полномочия представителя, на		л. в		экз.	
(представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся патентным поверенным)
	Документ, подтверждающий уплату пошлины, на		л. в		экз.	
(представляется по собственной инициативе заявителя(ей)
Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
	Подпись(и)	

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) - физического(их) лица (лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми правообладателями) или представителя правообладателя(ей)
и указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)
	Должность	

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается(ются) должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается ее (их) расшифровка (фамилия и инициалы)
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Дата