Приложение 4
к Положению о порядке выдачи разрешений на право ведения работ в области использования атомной энергии работникам судов с ядерными энергетическими установками и судов атомно-технологического обслуживания
Справка
Настоящая справка выдана  	
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
В соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 1 марта 1997 г. № 233 “О перечне медицинских противопоказаний и перечне должностей, на которые распространяются данные противопоказания, а также требования к проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии” и от 3 марта 1997 г. № 240 “Об утверждении перечня должностей работников объектов использования атомной энергии, которые должны получать разрешения Федерального надзора России по ядерной и радиационной безопасности на право ведения работ в области использования атомной энергии” гр.  	
(Ф.И.О., год рождения)
освидетельствован комиссионно.
Заключение комиссии: по результатам медицинского освидетельствования и данным психофизиологического обследования противопоказаний к работе в должности  

(полное наименование должности)
НЕТ	ЕСТЬ
(ненужное зачеркнуть)
Срок переосвидетельствования  
(дата)
Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Дата выдачи справки “		”		200		г.	М.П.