Приложение 3
к Положению о порядке выдачи разрешений на право ведения работ в области использования атомной энергии работникам судов с ядерными энергетическими установками и судов атомно-технологического обслуживания
Начальнику Управления

(наименование округа)
Госатомнадзора России

(Ф.И.О.)
представление
Администрация  	
(наименование эксплуатирующей организации)
ходатайствует о выдаче разрешения  	
(Ф.И.О.)
на право ведения работ в области использования атомной энергии в должности  

(наименование судна)
Приложения:
1. Данные о кандидате на получение разрешения:
Год рождения  

Занимаемая должность  

Образование  
(какое учебное заведение закончил, когда)
Специальность  

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.
3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и/или других органов государственного регулирования безопасности  

(имеет, имел разрешение, какое, когда)
4. Информация о подготовке кандидата на получение разрешения на должность  

(краткое описание основных этапов и результатов подготовки

кандидата на получение разрешения)
Руководитель
эксплуатирующей организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.	
С заявлением и обосновывающими документами ознакомлен:
Кандидат на получение разрешения		
	(подпись)