Приложение № 3
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 05.10.2016 № 636)

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
		“		”		20		
(место составления акта)			(дата составления акта)	

(время составления акта)
Акт
о невозможности проведения внеплановой выездной проверки
№		-АВП	
Комиссия  
(наименование органа и подразделения)
в составе:  
(должности и Ф.И.О. уполномоченных лиц)

на основании:  
(наименование и реквизиты приказа Росаккредитации, ее территориального органа)
после направления уведомления о проведении проверки  

(реквизиты документа и способ отправки получателю)

провела выезд для осуществления внеплановой проверки  

	,
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

индивидуального предпринимателя, тип аккредитованного лица, аттестат аккредитации)

расположенного по юридическому адресу:  

и фактическому адресу места осуществления деятельности согласно сведениям из реестра аккредитованных лиц:  

По прибытии на место было установлено:  

1.  
(признаки присутствия аккредитованного лица)

2.  
(доступность помещений для прохода и проверки)

3.  

(присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие документы)
Комиссией уполномоченным лицам предъявлены для ознакомления:

(служебные удостоверения, копия приказа Росаккредитации, ее территориального органа и иные основания
для проведения проверки)

Уполномоченные лица  
(Ф.И.О.)

с предъявленными документами  
(ознакомились или отказались от ознакомления)

(под роспись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)
Факты в настоящем акте задокументированы также с применением средств
видеозаписи и (или) фотографических средств фиксации

(тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид информационного носителя)
и прилагаются к настоящему акту  
(вид и количество фотографий и (или) носителей)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения проверки указанного аккредитованного лица по данному адресу.
Подписи членов комиссии:		(		)	
		(		)	
		(		)