ФОРМА ИНФОРМИРОВАНИЯ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ ИМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
И ИХ СТОИМОСТИ, ВЫДАВАЕМАЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

СПРАВКА

О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ

ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ МЕДИЦИНСКИХ

УСЛУГ И ИХ СТОИМОСТИ

(Штамп страховой от __.__.20__ г.

медицинской организации)

Выдана (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. застрахованного лица

или его законного представителя)

в том, что в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

ему (ей) оказаны медицинские услуги:

Наименование медицинской организации	N п/п	Условие оказания медицинской услуги	Дата оказания медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
	1
	2
	3
	...
Стоимость оказанных медицинских услуг, по медицинской организации, составила ______________ руб. __ коп.
...

Сотрудник СМО _________________ _______________________________________

подпись ФИО сотрудника, выдавшего справку

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, не является документом, подтверждающим прием денежных средств, и не является основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы.

Указанная стоимость оплате за счет личных средств застрахованного лица не подлежит.

Приказ Приложение N 2. Требования к информированию застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости в электронном виде