Приложение 1
к Порядку (пункт 4),
утвержденному приказом ФСКН России от 12.10.2015 № 373
Рекомендуемый образец
Представляется в Федеральную службу Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
Заявление
на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области комплексной реабилитации
и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ, для предоставления субсидий из федерального бюджета на их государственную поддержку
	
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации,
осуществляющей деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц,
осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ)
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ (далее – организация)		
Организационно-правовая форма		
Дата регистрации
(при создании
до 1 июля 2002 г.)		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
(при создании
после 1 июля 2002 г.)		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в сети “Интернет”		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (при наличии)		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Фамилия, имя, отчество руководителя программы
(при наличии)		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации		
Численность работников		
Численность добровольцев		
Численность учредителей (участников, членов)		
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году (тыс. рублей)		
в том числе:
гранты российских некоммерческих организаций
(тыс. рублей)		
пожертвования российских организаций (тыс. рублей)		
пожертвования физических лиц (тыс. рублей)		
средства, предоставленные из федерального бюджета
(тыс. рублей)		
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (тыс. рублей)		
иные поступления (тыс. рублей)		

Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией	

Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается
субсидия из федерального бюджета на государственную поддержку организации
(далее – субсидия из федерального бюджета)	
Наименование программы		
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа		
Сроки реализации программы		
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (рублей *)		
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета (рублей)		
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (рублей)		
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников (рублей)		
Приоритетное направление поддержки организации, которому соответствуют мероприятия программы		

Цель программы	

Задачи программы	

Основные мероприятия программы	

Непосредственные результаты программы	

Ожидаемые конечные результаты программы	

Краткое описание опыта организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций	

Краткое описание кадрового потенциала организации	
	
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе по отбору организаций, для предоставления субсидий из федерального бюджета, подтверждаю.
С условиями проведения конкурса по отбору организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
					
(наименование должности		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
	
руководителя организации)	

“		”		20		г.	м.п.