Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 13 октября 2015 г. № 711н
Форма
Заключение
о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося
без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Выдано  
(наименование и адрес медицинской организации)
Предоставляется  
(наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка   

Дата рождения 		Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)	
Дата проведения медицинского обследования  

Заключение :
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);
Диагноз		(код по МКБ-10):	
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть);
Оценка физического развития:
рост		см; вес		кг; окружность головы		см;	
физическое развитие: нормальное, отклонение – дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);
Оценка психического развития (состояния):
для детей 0 - 4 лет включительно:
познавательная функция		(возраст развития);	
моторная функция		(возраст развития);	
эмоциональная и социальная функции		(возраст развития);	
предречевое и речевое развитие		(возраст развития);	
для детей 5 - 17 лет включительно:
психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);
группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).
			
(подпись)		(Ф.И.О. руководителя медицинской организации)	
М.П.
“		”				г.	
(дата оформления)