Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 13 октября 2015 г. № 711н
Форма
Направление
на медицинское обследование ребенка-сироты,
ребенка, оставшегося без попечения родителей,
помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
В  
(наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее – ребенок), и наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Пол (мужской/женский)  

Дата рождения (при наличии)  

Заключение прошу направить в  
(указать адрес, номер служебного телефона)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”				г.	
(дата оформления)