Приложение N 1. Направление на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма)

Направление

на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор

в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

В _____________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего

ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого

под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________

___________________________________________________________________________

Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о

состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) ребенка) <1>

___________________________________________________________________________

Пол (мужской/женский) ____________________________

Дата рождения (при наличии) <2> _______________________________

Заключение прошу направить в __________________________________________

(указать адрес, номер служебного телефона)

_________________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _________________ ____ г.

(дата оформления)