Приложение № 4
Утверждено
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 г. № 170
Информированное добровольное согласие
на обязательное психиатрическое освидетельствование
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
	года рождения, проживающий(-ая) по адресу:		

даю своё согласие на проведение мне обязательного психиатрического освидетельствования.
Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены мои права, регламентированные действующим законодательством Российской Федерации.
“		”		20		года.	
Подпись пациента  

Расписался в моём присутствии:
Врач		(подпись)		
	(должность, Ф.И.О.)