Приложение № 3
Утверждено
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 г. № 170
На бланке медицинской организации ФМБА России
РЕШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
№		от “		”		20		г.	
Ф.И.О.:

Дата рождения:	“		”				г.	
В соответствии с постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 № 377 (ред. от 23.09.2002), по результатам обязательного психиатрического освидетельствования отсутствуют (имеются) противопоказания для допуска к работе в должности

(указать влияния вредных веществ и (или) неблагоприятных производственных факторов)
Председатель		/		/	

Секретарь		/		/	

Члены комиссии		/		/	

		/		/	
м.п.