Приложение № 2
Утверждено
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2015 г. № 170
Реквизиты организации,
направляющей на обязательное
психиатрическое освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Ф.И.О.  

Дата рождения  

Место работы  

Адрес регистрации:

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется
на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности

(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов)

Решение врачебной психиатрической комиссии прошу выдать на руки обследуемому.
					
(должностное лицо)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
м.п.