Приложение № 1
к Административному регламенту 
Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче документа, подтверждающего соответствие юридического лица, осуществляющего обеспечение авиационной безопасности, требованиям федеральных авиационных правил (п. 24)
ЗАЯВКА
на выдачу сертификата
1.  
(наименование юридического лица)

(далее – заявитель)
Адрес местонахождения  

(место производственной деятельности)
Телефон		Факс		
Расчетный счет  

ИНН, КПП  

в лице  
(Ф.И.О. руководителя)
просит провести подтверждение соответствия юридического лица, осуществляющего обеспечение авиационной безопасности, требованиям федеральных авиационных правил.
2. Заявитель при условии получения сертификата выполняет требования федеральных авиационных правил. Информация в представленной документации соответствует фактическому состоянию авиационной безопасности.
3. Описание сферы деятельности, подлежащей подтверждению соответствия

4. Дополнительные сведения  

5. Приложения  

Руководитель предприятия  	
(подпись, инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер  	
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Дата  
Заключение территориального органа уполномоченного органа в области гражданской авиации:
	
(подпись, инициалы, фамилия)
Руководитель территориального органа уполномоченного органа в области гражданской авиации:
	
(подпись, инициалы, фамилия)
Дата