Приложение 3
к Положению о порядке выдачи разрешений на право ведения работ в области использования атомной энергии работникам предприятий судостроительной промышленности, осуществляющих строительство
и ремонт судов с ядерными энергетическими установками гражданского назначения
Начальнику Управления

(наименование округа)
Госатомнадзора России

(Ф.И.О.)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Администрация  
(наименование предприятия)
ходатайствует о выдаче разрешения  
(Ф.И.О.)
на право ведения работ в области использования атомной энергии в должности  

Приложения:
1. Данные о кандидате на получение разрешения:
Год рождения  

Занимаемая должность  

Образование  
(какое учебное заведение закончил, когда)
Специальность  

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуациях.
3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и/или других органов государственного регулирования безопасности  
(имеет, имел разрешение, какое, когда)

4. Информация о подготовке кандидата на получение разрешения  

(краткое описание основных этапов и результатов подготовки

кандидата на получение разрешения)
Руководитель предприятия				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		200		г.	
С заявлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:
Кандидат на получение разрешения		
	(подпись)