Приложение № 4
к приказу Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от 17 сентября 2015 г. № 671/пр
Форма
Утверждаю

(должность уполномоченного должностного лица Федерального агентства научных организаций)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П.
АКТ №		
на уничтожение испорченных бланков государственных жилищных
сертификатов о предоставлении социальных выплат на приобретение
жилых помещений, предоставляемых молодым ученым в рамках
реализации мероприятий по обеспечению жильем молодых ученых
подпрограммы “Обеспечение жильем отдельных категорий граждан”
федеральной целевой программы “Жилище” на 2015  2020 годы
Комиссия в составе  
(должность, фамилия, инициалы)

назначенная приказом (распоряжением)  
(должность лица, подписавшего приказ (распоряжение))
от	“		”		20		г. №		составила настоящий акт в том, что за период	

с	“		”		20		г. по “		”		20		г. подлежат списанию:	

№
п/п	Бланк государственного жилищного сертификата	Причина списания	Дата
уничтожения (сжигания)	
	серия	номер			

					

Председатель комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Члены комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

(подпись)		(расшифровка подписи)	

(подпись)		(расшифровка подписи)	

(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.