Приложение № 5 к Порядку (п. 25)
Рекомендуемая форма

(наименование военно-медицинской организации

(подразделения) или ее штамп)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья работника
органа федеральной службы безопасности

(фамилия, имя, отчество)
Индекс и номер санитарного билета  

Дата вынесения заключения по результатам ежегодного медицинского осмотра

(число, месяц, год)
Группа состояния здоровья  
(I группа, II группа, IIIа группа, IIIб группа – нужное вписать)
Рекомендации по диспансерному наблюдению:  

Врач-терапевт

(Ф.И.О.)
	М.П.	
(подпись и личная печать врача)