Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вывоз из Российской Федерации и ввоз в Российскую Федерацию видов дикой фауны и флоры, находящихся под угрозой исчезновения, их частей или дериватов, подпадающих под действие Конвенции о международной
торговле видами дикой фауны и флоры, находящимися под угрозой исчезновения, от
3 марта 1973 г., кроме осетровых видов рыб и продукции из них, включая икру, утвержденному приказом Минприроды России
от 30 июня 2015 г. № 297
Заявление на выдачу разрешения (сертификата) СИТЕС
ФОРМА

1. (Руководителю административного органа СИТЕС в Российской Федерации (Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
2. от

наименование юридического лица
в лице  
должность, Ф.И.О.
действующего на основании  
устава, положения

реквизиты: ИНН, БИК, КПП, ОКПО, расчетный счет,

к/счет, организационно-правовая форма и

место нахождения (почтовый индекс и адрес), телефон,

(адрес электронной почты)
от  
физическое лицо – Ф.И.О.,

документ, удостоверяющий личность,

адрес места жительства (места пребывания),

(адрес электронной почты), телефон
3. Прошу оказать государственную услугу по выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС

указать вид разрешения (сертификата) СИТЕС
на		образца		
	экспорт/импорт		наименование	
4. Данные об образце:  

(вид животного или растения согласно Перечню видов животных и растений, подпадающих

под действие Конвенции СИТЕС, с указанием его названия на русском и латинском языках, код ТН ВЭД ЕАЭС)

описание образца (живое животное или растение, шкура, череп, чучело, тушка, рога, клыки, икра, образцы тканей,

семена, клубни, корни, корневища, а также изделия, включая препараты медицинского и другого назначения,

настойки, кремы, растительные экстракты; для живых животных – пол и возраст, наличие идентификационных меток)

общее количество, объем или вес образцов; по партиям: с разбивкой (указать количество партий и их объем (количество, вес)

происхождение образца (изъят из природы, выведен или выращен в искусственных условиях, импортирован из другого государства)
5. Цель вывоза или ввоза образца:  

6. Условия транспортировки, а также содержания образца у экспортера и импортера:

7. Адрес:  
(для физических лиц – место жительства (пребывания) экспортера и импортера (указывается на русском и английском языках)

8. Реквизиты:  
(сведения и номере и дате их выдачи) документов, подтверждающих законность

добывания и владение образцом)
9. Реквизиты документа об уплате государственной пошлины:  

10. Опись прилагаемых документов.
11. Должность, подпись, печать.
12. Способ получения разрешения заявителем (на руки или почтой).