Приложение № 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 г. № 533
Форма
ЛИСТ
медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы:  

Анамнез:  

Данные объективного исследования:  

Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований:  

Диагноз:  

Заключение врача-специалиста:
на основании статьи		пункта статьи		графы		расписания болезней	
и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)
	
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
“		”		20		г.