Заявление об аттестации эксперта (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации эксперта

Заявитель _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

серия _____ номер _________________ выдан "__" __________ 19__ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя ______________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны ___________________________________________________

(указываются номера телефонов с указанием

кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии)________________________

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной

службой по экологическому, технологическому и атомному надзору к проведению

мероприятий, связанных с осуществлением федерального государственного

надзора в области использования атомной энергии, при осуществлении

___________________________________________________________________________

(указать области экспертиз, на осуществление которых

запрашивается аттестат)

С условиями и порядком аттестации ознакомлен(а).

С обработкой Ростехнадзором моих персональных данных с целью моей

аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по

экологическому, технологическому и атомному надзору к проведению

мероприятий, связанных с осуществлением федерального государственного

надзора в области использования атомной энергии, и внесения этих данных в

реестр аттестованных экспертов, размещенный на официальном сайте

Ростехнадзора в сети Интернет, согласен(а). Отзыв данного согласия на

обработку персональных данных осуществляется в порядке, установленном

частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,

N 31, ст. 3451, 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407;

N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; N 52, ст. 6974; 2011, N 23, ст. 3263;

N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014,

N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243).

Приложение: копии документов на ___________ л., в том числе:

копии документов, подтверждающих наличие высшего

профессионального (технического) образования; на ____ л.

копии документов, подтверждающих наличие стажа

и опыта работы в области аттестации эксперта на ____ л.

Подпись заявителя ____________________

Дата "__" _____________ 20__ г.