Приложение № 2
к Порядку осуществления выборочного контроля качества лекарственных средств для медицинского применения, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 07.08.2015 № 5539
Рекомендуемый образец
Протокол отбора образцов лекарственных средств
Дата отбора образцов		

В соответствии с заданием Росздравнадзора от		№		комиссия	
в составе  

(Ф.И.О., должности членов комиссии)
в целях выборочного контроля качества лекарственных средств на базе

(название экспертной организации)
провела отбор образцов лекарственных средств в  

(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
расположенной(ого) по адресу:  

№ п/п	Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)	Производитель, страна	Номер серии	Общее количество лекарственного средства на момент отбора образцов	Отобранное количество образцов	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

Соблюдение условий хранения на момент отбора образцов (температура, влажность)

Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств:

Члены комиссии:
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Отобранные образцы лекарственных средств, соответствующие по результатам испытаний установленным обязательным требованиям к их качеству, по истечении шести месяцев после завершения экспертизы требуется вернуть ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)