Приложение 10. Формуляр-заявление о переводе назначенной пенсии (РФ/БГ 10)

Исх. N _____ от "__" ___________ 20__ г.

ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе назначенной пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой

Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:

___________________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________

Гражданство: __________________________________________________________

Пол: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________

_______________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования: __________________________________________________

В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________

личный N иностранца: __________________________________________________

служебный N: __________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи

заявления: ________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________

Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской

(нужное подчеркнуть)

Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не

работает с: _______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

III. Реализация пенсионных прав

Вид пенсии (нужное отметить):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/

└─┘ └─┘ └─┘ досрочная пенсия)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

┌─┐

│ │ ..........................

└─┘

IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я, ..................., предупрежден об ответственности за

достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно

сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее

пенсионное обеспечение по месту проживания, о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на

проживание в третье государство, выход из гражданства одной

Договаривающейся стороны и приобретение гражданства третьего государства,

изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую

Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________

(подпись) (расшифров-

ка подписи)

2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий

формуляр: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)