Приложение 2. Формуляр о назначении (пересмотре) пенсии (РФ/БГ 2)

Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г.

"___________________________________"

("Назначение по Договору",

"Пересмотр по Договору" или

"Предварительный расчет по Договору")

ФОРМУЛЯР

о назначении (пересмотре) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой

Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящий

формуляр:

_______________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:

_______________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________

Гражданство: __________________________________________________________

Пол: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________

_______________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования:

_______________________________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________; личный

N иностранца: _____________________; служебный N: _____________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи

(нужное подчеркнуть)

заявления: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______

Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской

(нужное подчеркнуть)

Федерации/Республики Болгария: ________________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не

работает с: ___________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)

Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/

(нужное подчеркнуть)

нетрудоспособен

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: _________

дата установления инвалидности: _______________________________________

срок, на который установлена инвалидность: ____________________________

причина установления инвалидности: ____________________________________

_______________________________________________________________________

IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица

V. Сведения об умершем кормильце

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________

Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ______________

Причина смерти: _______________________________________________________

Гражданство: __________________________________________________________

Пол: __________________________________________________________________

Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: _________

_______________________________________________________________________

В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________;

личный N лица, не являющегося гражданином: _______; служебный N: ______

Адрес места жительства на дату смерти: ________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики

(нужное подчеркнуть)

Болгария:

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца __________

(количе-

ство)

VI. Реализация пенсионных прав

Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: _______________

Основание назначения (пересмотра) пенсии: _____________________________

(указываются части статей

и статьи Договора)

Вид пенсии (нужное отметить):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/

└─┘ └─┘ └─┘

досрочная пенсия)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

┌─┐

│ │ ......................

└─┘

Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об

обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения

Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства

Вид установленной пенсии: _____________________________________________

Размер установленной пенсии: __________________________________________

Срок, на который установлена пенсия: __________________________________

Дата прекращения выплаты пенсии: ______________________________________

Причина прекращения выплаты пенсии: ___________________________________

VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

IX. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо

компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Имена на длъжностното лице

МП

Место печати