Приложение 4. Уведомление о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии (БГ/РФ 4)

Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.

На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ

о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении

(перерасчете) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой

Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее

уведомление: __________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано

уведомление: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________

В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования:

_______________________________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________

личный N иностранца: __________________________________________________

служебный N: __________________________________________________________

Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении

(пересмотре) пенсии: __________________________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о

перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное

подчеркнуть) от ___________________________ г. принято решение о (об):

Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: ________________

Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: ____________

___________________________________________________________________________

(указываются статьи и части статей Договора и национального

законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)

Вид пенсии (нужное отметить):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных

└─┘ └─┘ └─┘

условиях)

┌─┐

│ │ по инвалидности ___________________________________________________

└─┘ (группа инвалидности, причина инвалидности)

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

┌─┐

│ │ ......................

└─┘

Срок, на который установлена пенсия: __________________________________

Размер пенсии и ее составляющие: ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право

и исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в

соответствии с законодательством Российской Федерации):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного

лица: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

IV. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо

компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП