Приложение 6. Детализированные данные медицинского обследования (БГ/РФ 6)

Детализированные данные медицинского обследования

Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о

социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

1.1. Учреждение, которому адресованы данные

1.1.1. Название: ______________________________________________________

1.1.2. Адрес: _________________________________________________________

1.2. Личные данные обследуемого лица 1.3. Данные врача, заполняющего

медицинские данные

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.2.1. Фамилия __________________________________________________________│

│1.2.2. Имя: _____________________________________________________________│

│1.2.3. Дата рождения ________________ Пол: ________ гражданство: ________│

│1.2.4. Адрес: ___________________________________________________________│

│1.2.5. Последняя должность: _____________________________________________│

│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: ___________________________│

│1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного│

│пенсионного страхования: ________________________________________________│

│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________│

│личный N лица, не являющегося гражданином: ______________________________│

│служебный N: ____________________________________________________________│

│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _________________________________│

│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния│

│здоровья: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1.3.1. Фамилия Имя:

1.3.2. Адрес:

1.3.3. Специализация врача

1.4. Учреждение, которое запросило обследование

1.4.1. Название

1.4.2. Адрес:

1.4.3. Печать:

1.4.4. Дата:

1.4.5. Подпись

Фамилия, имя (обследуемого) Дата:

2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: Дата

2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата:

3. История болезни пациента

3.1. Медицинская история болезни:

3.2. Основные жалобы в настоящее время

3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время

3.3. Лечение, проводимое в настоящее время

3.4. Социальная и трудовая история

3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ да │X│ нет │ │ количество рабочих

└─┘ └─┘ └─┘ часов

Место работы в настоящее время:

3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:

3.4.3. Последняя должность

┌─┐

3.4.4. Период нетрудоспособности │X│ c

└─┘

┌─┐

Работа прекращена │ │ с

└─┘

4. Результаты:

4.1. Общее состояние

Рост Вес

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вес: │ │ нормальный, │X│ повышенный │ │ Пониженный

└─┘ └─┘ └─┘

Слизистая:

Кожа:

Психическое состояние:

Замечания

4.2. Голова:

4.2.1. Зрение:

4.2.2. Слух:

4.2.3. Другие органы чувств:

4.3. Горло:

4.3.1. Щитовидная железа:

4.3.2. Лимфоузлы:

4.3.3. Другие наблюдения:

4.4. Органы дыхания:

4.5. Система кровообращения

4.5.1. Сердце

4.5.2. Пульс

4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)

4.5.4. Давление (повторное измерение}:

4.5.5. Периферические кровеносные сосуды:

4.5.6. Отек

4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии):

4.6. Брюшная полость

4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы

4.6.2. Печень

4.6.3. Селезенка

4.6.4. Эндокринная система

4.7. Мочеполовая система:

4. Обследование опорно-двигательной

системы (нейтрально-нулевым методом)

Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых

есть особые характеристики

Позвоночник

4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать

таблицу)

4.8.1. Позвоночник

4.8.2. Руки:

4.8.3. Ноги:

4.9. Состояние лимфоузлов:

4.10. Неврологическое состояние:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ слабый

└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ повреждена левая сторона

└─┘

Рефлексы:

4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического

происхождения

4.12. Другие(аллергия и т.п.):

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)

5.1. Деятельность легких:

5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):

5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов

5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)

5.4.1. Последнее исследование рентгена

5.4.2. Предыдущее исследование рентгена

5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)

5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования

5.5. Лабораторные исследования:

5.6. Другие исследования:

6. Дополнительные данные для других исследований специалиста

(заполняется, только если существенно):

7. Диагноз:

8. Заключение:

Течение болезни:

Ущерб здоровью:

Функциональные недостатки:

Ограничение трудоспособности

Сравнительно с предыдущими данными от

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ улучшение │ │ ухудшение │X│без изменения

└─┘ └─┘ └─┘

9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:

┌─┐

Тяжелую │ │

└─┘

┌─┐

Средней тяжести │ │

└─┘

┌─┐

Легкую │ │

└─┘

10. Необходимо учитывать следующие ограничения:

Работа не может быть связана с:

┌─┐ ┌─┐

Влажностью │ │ Холодом │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Жарой │ │ Шумом │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой │X│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Постоянным перемещением │X│ Работой на высоте │X│

└─┘ └─┘

┌─┐

Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│

└─┘

┌─┐

Поднятием по лестницам │X│

└─┘

Работу можно осуществлять только в следующих условиях:

┌─┐ ┌─┐

Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

В помещении │ │ количество и │ │

└─┘ продолжительность └─┘

┌─┐ перерывов

Подвижная работа │ │

└─┘

┌─┐

Без установления рабочего времени │ │

└─┘

Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием

10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с

ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.

Есть аллергия

11. Дополнительные вопросы

11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?

┌─┐ ┌─┐

Да │X│ Нет │ │

└─┘ └─┘

Если нет, указать конкретную причину:

11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность

без посторонней помощи на рабочем месте?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

Если нет, указать конкретную причину:

11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность

без посторонней помощи дома?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│

└─┘ └─┘

Если нет, указать конкретную причину:

11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по

прежнему месту работы?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│

└─┘ └─┘

Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы

или % рабочего времени).

11.5. Может ли работать в облегченных условиях?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│

└─┘ └─┘

Если да, указать эти условия:

11.6. Может ли работать облегченных в условиях полный рабочий день?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│

└─┘ └─┘

Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени

(количество часов или % рабочего времени)

11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством

государства места жительства

┌─┐ ┌─┐

│ │ полностью │ │ частично

└─┘ └─┘

Указать группу

11.8. Срок, на который установлена инвалидность

(a) пожизненно с

(b) на период с по

11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │

└─┘ └─┘ └─┘

Если да, указать необходимые мероприятия:

11.10. Возможно восстановить трудоспособность

┌─┐

│ │ медицинскими упражнениями

└─┘

┌─┐

│ │ профессиональным обучением

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │

└─┘ └─┘ └─┘

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │X│

└─┘ └─┘

Если да, указать дату:

Подпись врача Печать