Перечень документов (их заверенных копий), приложенных к заявлению (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение)

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ

(ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ

(в соответствии с законодательством Договаривающейся

Стороны, производящей назначение)

N

Документ

Количество листов

Дата составления (выдачи)

Дата представления

Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного

учреждения, принявшего заявление

___________________________ _________________________________________

МП

Пособие назначено _____________________________________________________

(с - по, бессрочно, в размере)

В назначении пособия отказано по причине ______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись ответственного лица

компетентного учреждения, назначившего пособие

_____________________________________________ "__" ____________ года

МП