Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 11 августа 2015 г. № 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора 
от 18.01.2016 № 12)
ФОРМА
Бланк организации
лицензиата		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу прекратить действие лицензии от		№		,	
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданной  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности
Основания прекращения действия лицензии  

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения лицензии:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.