Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 11 августа 2015 г. № 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора 
от 18.01.2016 № 12)
ФОРМА
Бланк организации
лицензиата		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии *
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии
(нужное подчеркнуть)
от		№		,	
(указываются реквизиты выданной лицензии)
выданной  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности
Основания для предоставления  
(указываются основания согласно статье 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  
(заполняется при обращении с заявлением о предоставлении дубликата лицензии)
Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения дубликата/копии лицензии:
(нужное подчеркнуть)
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.