Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 11 августа 2015 г. № 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора 
от 18.01.2016 № 12)
ФОРМА
Бланк
лицензиата		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Заявление о переоформлении лицензии *
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Прошу переоформить лицензию от		№		,	
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданную  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности
Основания переоформления  
(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности (нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):
	Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
	
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее – объекты);
	Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
	
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
	Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
	Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
	Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
	
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
	Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
	Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего
	
под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля;
	Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих
	
расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более;
	Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ
	
в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону “О промышленной безопасности опасных производственных объектов”;
	Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются
	
взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности

(указываются сведения, установленные Положением о лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности)

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения лицензии:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.