Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФМС России от 07.09.2015 N 400 "Об особенностях применения в отношении сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, прикомандированных к ФМС России, Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию...

Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 2

к Особенностям применения в отношении

сотрудников органов внутренних

дел Российской Федерации,

прикомандированных к ФМС России,

Инструкции об организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов внутренних

дел Российской Федерации,

военнослужащих внутренних

войск МВД России, граждан,

призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России,

утвержденной приказом МВД России

от 9 октября 2012 г. N 924

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

Федеральной миграционной службы,

территориального органа ФМС России,

организации, созданной

для выполнения задач,

возложенных на ФМС России

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходит (проходил) службу в ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(подразделение ФМС России, территориального органа ФМС России,

организации, созданной для выполнения задач, возложенных на ФМС России)

"__" ____________ ____ г. _____________________________________________

(установлена инвалидность; получено

___________________________________________________________________________

тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен

___________________________________________________________________________

со службы, отчислен в связи с признанием ВВК негодным к службе

___________________________________________________________________________

или ограниченно годным к службе)

при обстоятельствах _______________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства

страхового события

___________________________________________________________________________

по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту наступления страхового случая в отношении ____________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось или нет)

Уволен (не уволен) со службы __________________________________________

(указать номер и дату приказа,

кем издан)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы" <1>.

Начальник (руководитель) ______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; N 30, ст. 3613; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 27, ст. 2700; N 28, ст. 2883; 2004, N 26, ст. 2606; 2006, N 6, ст. 636; 2008, N 24, ст. 2799; 2011, N 17, ст. 2315; N 29, ст. 4299; N 46, ст. 6407.

Приложение N 1. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица Приложение N 3. Журнал регистрации, выдачи и направления документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел, прикомандированных к ФМС России, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм