Приложение № 13
к Руководству (п. 178)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Командир (начальник) воинской части (организации)

(воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
“		”		20		г.	

ЗАКЛЮЧЕНИЕ №		
об итогах расследования факта получения военнослужащим
увечья (ранения, травмы, контузии)
1. Когда наступило событие  
(число, месяц, год и время)

(при исполнении обязанностей военной службы или нет)
2. Где произошло событие  
(наименование воинской части

(организации), адрес)
3. Должностное лицо, проводившее расследование  
(воинская должность,
	,
воинское звание, фамилия, имя, отчество должностного лица)
дата проведения расследования		–		
	(начато)		(окончено)	
4. Сведения о пострадавшем:
воинское звание  

фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения  

воинская должность  

дата назначения  

место военной службы  

с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации  

5. Заявитель  
(воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество,

место службы (работы), адрес места службы (работы))
6. Очевидец(цы)  
(воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество,

место службы (работы), адрес места службы (работы))
7. Обстоятельства и условия наступления события  

8. Причины наступления события  

9. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие общественную опасность  

10. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения  

11. Является ли событие результатом умышленных действий пострадавшего  

12. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по безопасности военной службы  
(воинские должности, воинские

звания, фамилии, имена, отчества лиц с указанием конкретных нарушенных требований)
13. Медицинское заключение  

14. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по устранению причин и условий события  

15. Выводы  

Расследование провел						
	(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)