Приложение № 11
к Руководству (пп. 136, 163)
Рекомендуемый образец
Лицевая сторона обложки журнала
Журнал
учета состояния безопасности военной службы

(наименование воинской части (организации))

Внутренняя сторона журнала
I раздел
Учет гибели (смерти) военнослужащих при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной службы
№ п/п	Подразделение	Воинская должность	Воинское звание, категория военнослужащего, фамилия, имя, отчество 	Дата призыва (заключения контракта) военнослужащего	Дата гибели (смерти)	Дата уведомления, сообщения	Причина гибели (смерти)	Обстоятельства гибели (смерти)	Гибель (смерть) при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной службы	Дата,
№ исх. письменного доклада в вышестоящий штаб (организацию)	Решение, принятое органом дознания или предварительного следствия (возбуждено уголовное дело, отказано в возбуждении уголовного дела)	Решение, принятое командиром (начальником) воинской части (организации) (№ приказа, дата)	№ и дата справки, выданной членам семьи военнослужащего, об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
														
II раздел
Учет увечий (ранений, травм, контузий) военнослужащих
№ п/п	Подразделение	Воинская должность	Воинское звание, категория военнослужащего, фамилия, имя, отчество 	Дата получения увечья (ранения, травмы, контузии)	Дата обращения в медицинский пункт (учреждение) или выявления увечья (ранения, травмы, контузии)	Диагноз	Степень тяжести вреда здоровью (легкая, средняя, тяжелая)	Причины получения увечья (ранения, травмы, контузии)	Обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии)	Военнослужащий находился при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной службы	Дата,
№ исх. письменного доклада в вышестоящий штаб (организацию)	Решение, принятое органом дознания или предварительного следствия (возбуждено уголовное дело, отказано в возбуждении уголовного дела)	Решение, принятое командиром воинской части (№ приказа, дата)	№ и дата справки, выданной военнослужащему об увечье (ранении, травме, контузии) в период прохождения военной службы	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
III раздел
Учет учебных объектов (мест) подготовки военнослужащих к выполнению требований безопасности
№ п/п	Подразделение, в котором установлен учебный объект (место)	Полигон безопасности военной службы	Класс (классы) безопасности военной службы и проведения инструктажей	Уголки (места) инструктажа по требованиям безопасности на опасных объектах и в местах выполнения работ с повышенной опасностью	Стенды по безопасности военной службы	Принимаемые меры к оборудованию (дооборудованию), установке	Необходимо оборудовать (дооборудовать), установить	Планируемые затраты на оборудование (дооборудование), установку	
1	2	3	4	5	6	7	8	9