Приложение № 8
к Руководству (пп. 64, 95, 104, 111)
Рекомендуемый образец

(наименование воинской части (организации))
НАРЯД-ДОПУСК №		
на выполнение работ с повышенной опасностью
1. Исполнителю работ с повышенной опасностью  
(воинская должность,

воинское звание, фамилия, имя, отчество)
и бригаде в составе  		человек поручается выполнить следующие работы

(содержание, характеристика, место производства

и объем работ)
2. Обеспечить следующие требования безопасности:
а) при подготовке рабочего места  
(указываются конкретные

требования безопасности)
б) при выполнении работ  
(указываются конкретные требования безопасности

или номера пунктов (параграфов) инструкций

по требованиям безопасности)
3. Разрешение на выполнение работ с повышенной опасностью в охранной зоне линии электропередачи (связи, радиофикации) получено  
(дата)
4. Начало работ с повышенной опасностью	“		”		20		г.	

Окончание работ с повышенной опасностью	“		”		20		г.	
5. Наряд выдал. Руководитель работ с повышенной опасностью  
(воинская

должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество)
6. Допускающий к работам с повышенной опасностью  
(воинская должность,

воинское звание, фамилия, имя, отчество)
7. Выдающий наряд-допуск  
(воинская должность, воинское звание,
	
подпись, фамилия, имя, отчество)
8. Инструктаж по требованиям безопасности проведен с бригадой в составе  

человек, в том числе:
№ п/п	Воинское звание, фамилия, имя, отчество	Воинская должность, № военно-учетной специальности	Наименование документов, на основании которых проведен инструктаж	Дата и время	Подписи	
					допускающего к работе (ответственного руководителя работ)	членов бригады	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Руководитель работ  
(подпись)
9. Мероприятия, предусмотренные в подпункте “а” пункта 2 наряда-допуска на выполнение работ с повышенной опасностью, выполнены.
Рабочее место подготовлено к проведению работ с повышенной опасностью.
Допускающий к работам с повышенной опасностью  
(подпись)
10. Подготовку рабочего места для производства сварочных, огневых работ, работ со взрывоопасными и пожароопасными изделиями и веществами проверил  
(дата и подпись

должностного лица, ответственного за проведение работ)
11. Подготовку рабочего места проверил.
Руководитель работ с повышенной опасностью  
(подпись)
12. Наряд-допуск получил в		ч		мин.	“		”		20		г.	
Исполнитель работ с повышенной опасностью  
(подпись)
13. Работа по наряду-допуску окончена в		ч		мин.	“		”		20		г.	
Бригада выведена, инструмент, приспособления, материалы убраны, наряд-допуск сдан.
Исполнитель работ с повышенной опасностью  
(подпись)
Допускающий к работам с повышенной опасностью  
(подпись)
Руководитель работ с повышенной опасностью  
(подпись)
14. Наряд-допуск проверен  	
(дата и подпись лица, выдающего наряд-допуск)