Приложение 3. Заявление о намерении заключить Генеральное соглашение

"__" ___________ 20__ г.

Операционный департамент

107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12

Заявление

о намерении заключить Генеральное соглашение

___________________________________________________________________________

(указывается наименование генерального соглашения)

Настоящим _________________________________________ (___________________),

(полное фирменное наименование

и сокращенное фирменное наименование

кредитной организации)

лицензия Центрального банка Российской Федерации на осуществление

банковских операций _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(дата выдачи и номер)

почтовый адрес для получения корреспонденции от Банка России:

__________________________________________________________________________,

выражает намерение заключить с Банком России Генеральное

соглашение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается наименование генерального соглашения)

К настоящему заявлению прилагаются:

два подписанных экземпляра Генерального соглашения, на ____ листах;

доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая образец

подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо копия документа,

подтверждающего полномочия должностного лица кредитной организации на

подписание генерального соглашения, заверенная в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (при подписании генерального

соглашения руководителем кредитной организации к заявлению прилагаются

только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на ___ листах.

Наименование должности

уполномоченного лица

кредитной организации Личная подпись Инициалы, фамилия

Дата

М.П.

Наименование должности

исполнителя, номер телефона Инициалы, фамилия