Приложение 7. Справка по дорожно - транспортному происшествию \ КонсультантПлюс

СПРАВКА

ПО ДОРОЖНО - ТРАНСПОРТНОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ

1. Место происшествия ___________________________________________

(наименование населенного пункта,

______________________________________________________________

улицы, дороги, на каком километре)

2. Время происшествия "__" ___________ 199_ г. __ час. __ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.) _______

______________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) _________________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено) _________

______________________________________________________________

6. Освещение транспорта (фары, подфарники, горели, не горели)

______________________________________________________________

7. Продольный профиль пути (уклон, подъем) ______________________

______________________________________________________________

8. Ширина проезжей части ________________________________________

9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) _______________________

______________________________________________________________

10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.)

______________________________________________________________

11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.) _________

______________________________________________________________

12. Скорость движения транспорта перед происшествием _____________

______________________________________________________________

Примечание. Сведения, указанные в п. п. 1 - 12, относятся к

моменту происшествия.

13. Краткое описание происшествия ________________________________

______________________________________________________________

14. Сведения о транспорте:

┌────────┬──────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐

│Номерной│Марка и модель│Принадлежность транспорта│Адрес стоянки │

│ знак │транспортного │(автохозяйство, министер-│транспорта, в │

│ │ средства │ство, ведомство). Для ин-│ каком районе │

│ │ │дивидуальных владельцев -│ состоит на │

│ │ │место работы, должность │ учете │

├────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

(Оборотная сторона приложения 7

к инструкции)

15. Сведения о водителях транспортных средств:

┌─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│Номерной │Фамилия, имя, от- │Стаж работы, класс,│На каком часу │

│знак │чество, год и место│номер водительского│работы прои- │

│транс- │рождения, адрес │удостоверения, кем │зошло проис- │

│портного │местожительства, N │ и когда выдано │шествие, сос- │

│средства │служебного и домаш-│ │тояние водите-│

│ │него телефонов │ │ля │

├─────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

16. Сведения о потерпевших в происшествии:

┌──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬────────────────┐

│ Ф.И.О. │Возраст│Место работы│ Адрес │В какое лечебное│

│ │ │и должность │местожительства│учреждение нап- │

│ │ │ │ │равлен (диагноз)│

├──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

17. Очевидцы происшествия:

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Адрес местожительства, номера │

│ │служебного и домашнего телефонов │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

18. Где находится транспорт после происшествия

______________________________________________________________

19. Куда направлены материалы для производства расследования _____

______________________________________________________________

20. Где находятся изъятые водительские удостоверения _____________

______________________________________________________________

"__" ____________ 199_ г. ___________________________________

(должность, звание, фамилия лица,

составившего справку)

_____________________

(подпись)