Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД РФ от 23.03.1993 N 130 (ред. от 12.10.1999, с изм. от 06.03.2001) "О мерах по реализации Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Кодекс РСФСР об административных правонарушениях, Уголовный кодекс РСФСР,...

Приложение 10. Протокол освидетельствования с использованием индикаторной трубки "контроль трезвости" или других предназначенных для этих целей технических средств

Приложение 10

к инструкции

ПРОТОКОЛ N ____________

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИКАТОРНОЙ

ТРУБКИ "КОНТРОЛЬ ТРЕЗВОСТИ" ИЛИ ДРУГИХ ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ЭТИХ ЦЕЛЕЙ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

__________________________________________________________________

дата, время и место освидетельствования

Я, _______________________________________________________________

должность, звание, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

работника милиции

провел освидетельствование гр-на(ки) _____________________________

фамилия, имя, отчество;

__________________________________________________________________

водительское удостоверение (серия, N), адрес места жительства

управлявшего _____________________________________________________

(марка транспорта, номерной знак)

Освидетельствование на состояние опьянения проводилось с

использованием:

__________________________________________________________________

(указать, какое техническое средство применялось, и дату его

__________________________________________________________________

поверки)

в связи с ________________________________________________________

(указать обстоятельства, вызвавшие необходимость

__________________________________________________________________

освидетельствования: запах алкоголя изо рта, неустойчивая

__________________________________________________________________

поза, нарушения речи и др.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ:

__________________________________________________________________

(проба положительная, отрицательная)

Объяснения гр-на(ки) _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С результатами освидетельствования ______________________________,

(согласен, не согласен)

от освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь

__________________________________________________________________

(дата и подпись освидетельствуемого)

Свидетели: 1. ________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства, N телефона)

____________________________________ Подпись _____________________

2. ________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства, N телефона)

____________________________________ Подпись _____________________

Если обследуемое лицо не согласно с результатами пробы, то оно

направляется на освидетельствование в медучреждение.

Подпись лица, составившего протокол __________________________

----------------------------------------------------------------

КОРЕШОК

ПРОТОКОЛА N ___________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИКАТОРНОЙ ТРУБКИ "КОНТРОЛЬ

ТРЕЗВОСТИ" ИЛИ ДРУГИХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата и результат освидетельствования, серия и номер

__________________________________________________________________

адм. протокола)

Протокол получил "__" ______ 199_ г. _________________________

должность, фамилия, подпись

Приложение 9. Запрос Приложение 11. Акт технического осмотра транспортного средства