III. Реестр отгрузок лекарственного препарата

N п/п

Торговое название (лекарственная форма, дозировка, количество во вторичной (потребительской) упаковке)

Производитель

Наименование поставщика

Номер товарной накладной

Дата товарной накладной

Количество отпущенного товара, упаковок

Цена отпуска за одну упаковку (без НДС), рублей

Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей

Остаточный срок годности отпущенного лекарственного препарата, процентов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Итого

Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей