Приложение № 1
к Порядку уведомления работодателя работниками, замещающими должности в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, о возникновении личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов
от 31.08.2015 № 106
(Рекомендуемый образец)
Руководителю (директору)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О., должность, телефон)
Уведомление
о возникновении личной заинтересованности, которая
приводит или может привести к конфликту интересов
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ “О противодействии коррупции” и абзацем пятым подпункта “в” пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 5 июля 2013 г. № 568 “О распространении на отдельные категории граждан ограничений, запретов и обязанностей, установленных Федеральным законом “О противодействии коррупции” и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции”
я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника подведомственной организации)
настоящим уведомляю о возникновении личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов, а именно:

(описывается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) работника 
подведомственной организации может повлиять на надлежащее исполнение им должностных обязанностей 
и при которой может возникнуть противоречие между личной заинтересованностью работника подведомственной организации и правами и законными интересами граждан, организаций, общества или государства, способное привести к причинению вреда правам и законным интересам граждан, организаций, общества или государства)

(указываются иные меры, направленные на недопущение возможности возникновения конфликта интересов, предпринятые работником подведомственной организации (если такие меры предпринимались))

(личная подпись работника подведомственной организации)

(дата)