Приложение № 28
к пп. 4.19, 4.24 Правил

(наименование государственного (муниципального) архива)

(наименование организации)

(наименование структурного подразделения)
ДЕЛО №		ТОМ №		

(заголовок дела)

(крайние даты)
На		листах	

Хранить		

Ф. №			
Оп. №			
Д. №