Приложение 5
к Порядку проведения поверки средств измерений, требований к знаку поверки и содержанию свидетельства о поверке, утвержденному приказом Минпромторга России
от 2 июля 2015 г. № 1815
(Рекомендуемый образец)
СПРАВКА
об обеззараживании (нейтрализации, дезактивации) средств измерений,
работающих в (на) агрессивных (специальных) средах
Средства измерений  

(наименования, типы и заводские номера)
эксплуатирующиеся в системах
с  
(название рабочей среды, условий применения)
обеззаражены (нейтрализованы, дезактивированы)

(указать, чем и когда проводилось обеззараживание, нейтрализация, дезактивация)
Дата
	20		г.		
				Должность, фамилия, инициалы лица, выполнившего работы, подпись	
Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя) владельца средства измерений