Приложение
к Административному регламенту предоставления Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации государственной услуги по аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 апреля 2015 г. № 242н
(в ред. Приказа Минтруда России от 03.11.2016 № 605н)
Форма
Бланк письма организации
Министерство труда и социальной
защиты Российской Федерации
127994, ГСП-4, г. Москва,
ул. Ильинка, д. 21
Заявление
на аккредитацию организации, оказывающей услуги в области охраны труда
Сведения об организации, оказывающей услуги в области охраны труда (далее – организация):

(полное и сокращенное, в том числе фирменное (при наличии), наименование организации в соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц, ее организационно-правовая форма)

(адрес места нахождения)

(основной государственный регистрационный номер)

(идентификационный номер налогоплательщика)

(сведения о наличии в уставе организации одного (нескольких) из видов деятельности, предусмотренных перечнем услуг в области охраны труда, для оказания которых необходима аккредитация)

(сведения об отсутствии решения о ликвидации организации и отсутствии решения арбитражного суда о признании ее банкротом и об открытии конкурсного производства на день подачи заявления)

(сведения об отсутствии решения о приостановлении деятельности организации в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявления)

(сведения о наличии справочной базы действующих законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, а также справочной документации по охране труда)
Сведения о специалистах организации, имеющих высшее профессиональное образование, подтвержденные документами государственного образца, и стаже их практической работы в области охраны труда (для осуществления функций службы охраны труда или специалиста по охране труда работодателя, численность работников которого не превышает 50 человек):

(когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому, стаж практической работы в области охраны труда)
Дополнительные сведения об организации (предполагающей обучение работодателей и работников вопросам охраны труда):

(сведения о лицензии (номер, дата, кем выдана) на право осуществления образовательной деятельности)

(сведения о программах обучения, по которым осуществляется обучение работодателей и работников вопросам охраны труда, а также учебно-методических материалах, используемых при проведении обучения)

(сведения о кадровом составе организации, включая сведения о наличии в организации не менее 30 процентов преподавателей, работающих в организации на штатной основе, от общего числа преподавателей, их образовании)

(сведения о технических средствах обучения, включая технические средства обучения по оказанию первой помощи лицам, пострадавшим на производстве, используемых в процессе обучения)

(сведения о системе учета и хранения результатов обучения по охране труда и проверки знаний
требований охраны труда)
В соответствии с Правилами аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 апреля 2010 г. № 205н, прошу предоставить государственную услугу по аккредитации по  
(указать конкретный вид услуги в области охраны труда, для оказания которой осуществляется аккредитация)
Перечень прилагаемых организацией документов:

(иные сведения, которые представляет организация: копии документов, подтверждающие указанные в заявлении сведения, номера контактных телефонов и факсов организации, ответственных должностных лиц, адреса сайта и электронной почты организации в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, сведения о добровольной сертификации и аккредитации, информация о вступлении в состав саморегулируемой организации *)
Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.