Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению лицензионного контроля медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”), утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 17 июля 2015 г. № 454н
Бланк Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения	
Наименование лицензиата,
его адрес

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)
По результатам проверки соблюдения лицензионных требований при осуществлении

медицинской деятельности, проведенной в период с		по		
на основании приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

от	“		”		20		г. №		, выявлены следующие нарушения лицензионных 	
требований:

(указываются конкретные нарушения)

грубые нарушения:  
(указываются конкретные нарушения)

С целью устранения выявленных нарушений предписываю:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное,

наименование лицензиата для юридического лица, адрес местонахождения)

ОГРН		

ИНН		
выполнить следующие мероприятия:

(указываются обязательные для исполнения мероприятия)
в срок не позднее		дней с даты получения настоящего предписания.	

(наименование должности лица, проводившего проверку)		(подпись)		(расшифровка подписи)