Приложение № 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
Рекомендуемый образец ходатайства о выдаче дубликата свидетельства
на товарный знак
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства на товарный знак	
№ государственной регистрации: 	Дата государственной регистрации: 	
Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны): 
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:
	
Прошу выдать дубликат свидетельства на товарный знак.	
	
		Уплачена пошлина по п. 2.39 приложения к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	
ИНН: 	КИО (если имеется): 	
КПП: 	КПП (если имеется): 	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН: 	Серия, номер документа, удостоверяющего	
СНИЛС: 	личность плательщика: 	
Серия, номер документа, 
удостоверяющего личность плательщика: 
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)	
Приложение(я) к заявлению:	Кол-во экз.	Кол-во стр.	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется 			
по инициативе заявителя)			
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку 			
персональных данных заявителя			
			
		документ, подтверждающий согласие на обработку 			
персональных данных представителя:			
		не являющегося патентным поверенным			
			
		являющегося патентным поверенным			

		другие документы (указать): 			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
	
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)