На бланке организации,
включенной в Реестр	Приложение № 4
к Положению о Реестре
энергоснабжающих организаций,
в отношении которых осуществляется
государственное регулирование	
АНКЕТА
1. Полное наименование организации  

2. Организационно-правовая форма  

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

4. Юридический адрес, телефон, факс, телетайп, электронная почта  

5. Фамилия, имя, отчество руководителя, рабочий телефон  

6. Банковские реквизиты, коды ОКПО, ОКОНХ  

7. Объем вырабатываемой энергии за предыдущий отчетный год (полезный отпуск) (кВт∙ч и (или) Гкал)  

8. Объем приобретаемой энергии за предыдущий отчетный год (кВт∙ч и (или) Гкал)

9. Объем продаваемой энергии в стоимостных показателях  

10. Долевое соотношение объема реализации энергии, услуг по передаче энергии в валовом доходе организации. При наличии реализации собственной энергии и одновременном оказании услуг по передаче энергии других производителей указанные данные представляются раздельно

11. Наличие статуса перепродавца  

12. Количество субабонентов (для основных потребителей) и их перечень (в соответствии с приложениями № 7 и № 8)  

13. Источник приобретаемой энергии (у кого покупает энергию) – наименование организации-поставщика, юридический адрес и (или) источник вырабатываемой энергии (собственное производство)

14. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии (по видам деятельности), орган, выдавший лицензию  

15 1. Объем услуг по передаче и распределению энергии (в натуральных и стоимостных показателях)  

16 1. Структура сетей (протяженность и диапазон напряжения для электрической энергии, протяженность и диаметр трубопроводов горячей воды и пара для тепловой энергии)  

17 2. Наименование услуги на потребительском рынке энергии, ее объем в стоимостных показателях  

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
_______________
1 Для организаций, оказывающих услуги по передаче и распределению энергии.
2 Для организаций, оказывающих иные услуги на потребительском рынке энергии.