Приложение 3
к Положению Банка России от 5 июля 2015 года № 477-П “О требованиях к порядку совершения отдельных действий в связи с приобретением более 30 процентов акций акционерного общества и об осуществлении государственного контроля за приобретением акций акционерного общества”
Образец
Часть I. Титульный лист отчета об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества
ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ПРИНЯТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ
(ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ) О ПРИОБРЕТЕНИИ ЭМИССИОННЫХ
ЦЕННЫХ БУМАГ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА

(наименование (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, направившего добровольное предложение
(обязательное предложение)

(полное наименование/фирменное наименование акционерного общества, в отношении эмиссионных ценных бумаг которого
было сделано добровольное предложение (обязательное предложение)
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг,
в отношении которых было сделано добровольное предложение (обязательное предложение)
об их приобретении	Количество ценных бумаг данного вида, 
категории (типа), серии, в отношении которых возникла обязанность по их приобретению на основании добровольного предложения (обязательного предложения), и (или) приобретенных на основании такого предложения, штук	
		
Место нахождения (место жительства) лица, направившего добровольное предложение (обязательное предложение)		
Контактная информация для связи с лицом,
направляющим добровольное предложение (обязательное предложение)	
Телефон				
		(контактные телефоны лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)		
Факс				
		(номер факса лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)		
Адрес электронной
почты				
		(адрес электронной почты лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения)		
Адрес для направления почтовой
корреспонденции				
				
		(почтовый адрес на территории Российской Федерации, используемый лицом, направляющим отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), для получения адресованной такому лицу почтовой корреспонденции)		
									
	(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени лица, направившего такое предложение, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени направившего его лица)			(подпись)			(Ф.И.О.)		
			М.П.
(для юридических лиц)	
		
Дата “		”		20		г.		

Часть II. Содержание отчета об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества
Раздел I. Сведения об акционерном обществе, в отношении эмиссионных ценных бумаг
которого направлялось добровольное предложение (обязательное предложение)	
1.1	Полное фирменное наименование		
1.2	Сокращенное фирменное 
наименование (если имеется)		
1.3	Место нахождения		
1.4	ОГРН		
1.5	ИНН		
1.6	Код эмитента, присвоенный
регистрирующим органом		
Раздел II. Сведения о лице, направлявшем добровольное предложение (обязательное предложение) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества	
2.1	Физическое лицо		
2.2	Юридическое лицо		
2.3	Резидент		
2.4	Нерезидент		
Для физического лица	
2.5	Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)		
2.6	Место жительства		
Для юридического лица	
2.7	Полное наименование/фирменное наименование		
2.8	Сокращенное наименование/
фирменное наименование
(если имеется)		
2.9	Место нахождения		
2.10	ОГРН		
2.11	ИНН		
2.12	Код эмитента, присвоенный
регистрирующим органом
(если имеется)		
2.13	Сведения о количестве акций акционерного общества, принадлежащих лицу,
направлявшему добровольное предложение (обязательное предложение), с учетом акций, приобретенных на основании добровольного предложения (обязательного предложения)	
2.13.1	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	2.13.2	Привилегированных акций, всего, штук/% 2
в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	
								
Раздел III. Сведения об акционерах, являющихся аффилированными лицами лица, направлявшего
добровольное предложение (обязательное предложение) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества	
3.1	Для физических лиц	
3.1.1.1	Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)		
3.1.1.2	Место жительства		
3.1.1.3	Основание аффилированности		
Количество акций акционерного общества, принадлежащих данному аффилированному лицу	
3.1.1.4	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	3.1.1.5	Привилегированных акций, всего, штук/% 3
в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	
								
3.2	Для юридических лиц	
3.2.1.1	Полное наименование/фирменное наименование		
3.2.1.2	Сокращенное наименование/
фирменное наименование
(если имеется)		
3.2.1.3	Место нахождения		
3.2.1.4	ОГРН		
3.2.1.5	ИНН		
3.2.1.6	Основание аффилированности		
Количество акций акционерного общества, принадлежащих данному аффилированному лицу	
3.2.1.7	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	3.2.1.8	Привилегированных акций, всего, штук/% 2 в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	
								
Раздел IV. Сведения о суммарном количестве акций акционерного общества, принадлежащих лицу, направлявшему добровольное предложение (обязательное предложение), и его аффилированным лицам,
с учетом акций, приобретенных на основании добровольного предложения (обязательного предложения)	
4.1	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	4.2	Привилегированных акций, всего, штук/% 2 в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	
								
4.3	Количество акций акционерного общества, указанных в пункте 1 статьи 84.1 Федерального закона “Об акционерных обществах”, принадлежащих лицу, направлявшему
добровольное предложение (обязательное предложение), и его аффилированным лицам,
с учетом акций, приобретенных на основании добровольного предложения (обязательного предложения), штук/% 3	/	
Раздел V. Сведения об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества	
5.1	Дата направления добровольного предложения (обязательного предложения) в акционерное общество		
5.2	Дата получения акционерным обществом добровольного предложения
(обязательного предложения)		
5.3	Дата, в которую истек срок принятия добровольного предложения
(обязательного предложения)		
5.4	Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное предложение
(обязательное предложение)		
Сведения о количестве ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное предложение (обязательное предложение)	
5.4.1	Количество ценных бумаг, которое лицо, сделавшее добровольное предложение (обязательное предложение), намеревалось приобрести на основании такого
предложения, штук/% 4	/	
5.4.2	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицу, сделавшему добровольное предложение (обязательное предложение), поступили заявления владельцев о продаже таких ценных бумаг, штук/%	/	
5.4.3	Дата, в которую истек (истекает) срок для зачисления ценных бумаг на лицевой счет
(счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение)
об их приобретении		
5.4.4	Количество ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), штук/%	/	
5.4.5	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицо, сделавшее добровольное предложение (обязательное предложение), в одностороннем порядке отказалось от исполнения договора об их приобретении в связи с тем, что они не были зачислены на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), в установленный для такого зачисления срок, штук/%	/	
5.4.6	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), исполнены в полном объеме обязательства
по их оплате, штук/%	/	
5.4.7	Количество ценных бумаг, в отношении которых их прежние владельцы в одностороннем порядке расторгли договор о приобретении ценных бумаг и потребовали их возвращения в связи с неисполнением лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), обязанности оплатить в срок приобретаемые
ценные бумаги, штук/%	/	
Сведения о сроке исполнения и размере обязательств по оплате ценных бумаг лицом,
сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении	
5.4.8	Дата, в которую истек (истекает)
срок оплаты ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении		
5.4.9	Цена приобретения ценных бумаг,
руб./иностр. валюта		
5.4.10	Общий размер обязательств по оплате ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), руб./%	/	
5.4.11	Размер обязательств по оплате ценных бумаг, исполненных лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), руб./%	/	
Сведения о составе и структуре имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение)	
Вид имущества, которое должно быть внесено
в оплату ценных бумаг	Доля данного вида имущества в общей стоимости имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг, %	
5.4.12	Денежные средства		
5.4.13	Ценные бумаги		
5.5	Вид, категория (тип), серия ценных
бумаг, в отношении которых было
сделано добровольное предложение (обязательное предложение)		
Сведения о количестве ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное предложение (обязательное предложение)	
5.5.1	Количество ценных бумаг, которое лицо, сделавшее добровольное предложение (обязательное предложение), намеревалось приобрести на основании такого
предложения, штук/% 5	/	
5.5.2	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицу, сделавшему добровольное предложение (обязательное предложение), поступили заявления владельцев о продаже таких ценных бумаг, штук/%	/	
5.5.3	Дата, в которую истек (истекает) срок для зачисления ценных бумаг на лицевой счет
(счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение)
об их приобретении		
5.5.4	Количество ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), штук/%	/	
5.5.5	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицо, сделавшее добровольное предложение (обязательное предложение), в одностороннем порядке отказалось от исполнения договора об их приобретении в связи с тем, что они не были зачислены на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), в установленный для такого зачисления срок, штук/%	/	
5.5.6	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), исполнены в полном объеме обязательства
по их оплате, штук/%	/	
5.5.7	Количество ценных бумаг, в отношении которых их прежние владельцы в одностороннем порядке расторгли договор о приобретении ценных бумаг и потребовали их возвращения в связи с неисполнением лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), обязанности оплатить в срок приобретаемые
ценные бумаги, штук/%	/	
Сведения о сроке исполнения и размере обязательств по оплате ценных бумаг лицом,
сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении	
5.5.8	Дата, в которую истек (истекает) срок оплаты ценных бумаг лицом, сделавшим
добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении		
5.5.9	Цена приобретения ценных бумаг,
руб./иностр. валюта		
5.5.10	Общий размер обязательств по оплате ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное предложение (обязательное предложение), руб./%	/	
5.5.11	Размер обязательств по оплате ценных бумаг, исполненных лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение), руб./%	/	
Сведения о составе и структуре имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное предложение (обязательное предложение)	
Вид имущества, которое должно быть внесено
в оплату ценных бумаг	Доля данного вида имущества в общей
стоимости имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг, %	
5.5.12	Денежные средства		
5.5.13	Ценные бумаги		
Раздел VI. Сведения о возмещении лицом, направившим добровольное предложение (обязательное предложение), расходов акционерного общества, связанных с направлением добровольного
предложения (обязательного предложения) владельцам приобретаемых эмиссионных ценных бумаг	
6.1	Размер расходов акционерного общества, связанных с направлением добровольного предложения (обязательного предложения) владельцам приобретаемых ценных бумаг, которые подлежат возмещению лицом, направившим добровольное предложение (обязательное предложение), руб.		
6.2	Размер расходов акционерного общества, связанных с направлением добровольного предложения (обязательного предложения) владельцам приобретаемых ценных бумаг, которые возмещены лицом, направившим добровольное предложение
(обязательное предложение), руб.		
6.3	Срок исполнения лицом, направившим добровольное предложение (обязательное предложение), обязательства по возмещению расходов акционерного общества, связанных с направлением добровольного предложения (обязательного предложения) владельцам приобретаемых ценных бумаг