Приложение № 4
к приказу Министерства культуры
Российской Федерации
от 25 июня 2015 г. № 1840
ФОРМА
АКТ
приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
г.			“		”		20		г.	
1. Категория историко-культурного значения и наименование объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия (далее – объект культурного наследия):
	
2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		

Собственник или иной законный владелец
объекта культурного наследия		
	(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. для физического лица)	

Заказчик (государственный заказчик):		
	(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. для физического лица)	
Подрядчик(и):
		
	(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. для физического лица)	
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
		
(№ лицензии)	(дата выдачи лицензии)	

Разрешение на проведение работ:		
	(дата и № выдачи разрешения)	

Орган охраны объектов культурного наследия:		
	(наименование)	

Договор (контракт):		
	(дата и номер)	

Срок окончания работ на основании разрешения:	“		”		20		г.	

Научное руководство:		
	(должность, наименование организации, Ф.И.О.)	

	(документ (приказ), дата и №)	

Авторский надзор:		
	(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)	
		
	(договор (приказ), дата и №)	
		
	(должность, Ф.И.О. ответственного(ых) представителя(ей))	
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
		
(№ лицензии)	(дата выдачи лицензии)	

Технический надзор:		
	(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)	
		
	(договор (приказ), дата и №)	
		
	(должность, Ф.И.О. ответственного(ых) представителя(ей))	
УЧАСТНИКИ ПРИЕМКИ РАБОТ:
Собственник или иной законный владелец объекта культурного наследия либо лицо, выступающее заказчиком работ по сохранению данного объекта культурного наследия:		
	(должность, наименование организации, Ф.И.О. (для физического лица – Ф.И.О.))	

Представитель(и) органа охраны объектов культурного наследия:		
	(должность, Ф.И.О.)	

Научный руководитель:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представитель(и) лица, осуществляющего
авторский надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представитель(и) лица, осуществляющего
технический надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	

Представитель(и) иных организаций:		
	(должность, Ф.И.О.)	
I. Осуществили осмотр выполненных работ на объекте культурного наследия:
	
(категория историко-культурного значения и наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		

Дата проведения проверки	“		”		20		г.	
1. Общая характеристика объекта культурного наследия:

2. Проведены работы по сохранению объекта культурного наследия:

II. Участники приемки работ подтверждают перечень выполненных работ на объекте культурного наследия, согласно пункту 2 раздела I настоящего Акта.

III. В ходе Приемки работ установлено:
Указанные в пункте 2 раздела I работы по сохранению объекта культурного наследия выполнены в полном объеме в соответствии с требованиями, установленными статьей 45 Федерального закона от 25 июня 2002 г. № 73-ФЗ “Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации”, и отчетной документации о выполнении работ по сохранению объекта культурного наследия, на основании задания на проведение указанных работ, разрешения на проведение указанных работ, а также согласованной проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.
Проектная документация:		
	(указывается наименование проектной документации)	

Проектная документация разработана		
	(полное наименование организации, с указанием организационно-правовой формы)	

на основании		
	(указывается дата и № задания на проведение работ)	
Согласована		
	(наименование органа, дата и № согласования документации)	

Разрешение на проведение работ выдано:		
	(наименование органа охраны, дата и № выдачи разрешения, срок окончания)	

Отчетная документация, включая научный отчет о выполненных работах:		
	(наименование отчетной документации, дата утверждения)	
РЕШЕНИЕ О ПРИЕМКЕ РАБОТ:
Принять работы, представленные к сдаче на объекте культурного наследия:
	,	
(Категория историко-культурного значения и наименование объекта культурного наследия)
выполненные на основании выданного разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия в установленные сроки и с надлежащим качеством и в соответствии с требованиями, установленными статьей 45 Федерального закона от 25 июня 2002 г. № 73-ФЗ “Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации”, и отчетной документации о выполнении работ по сохранению объекта культурного наследия.
Собственник или иной законный владелец объекта культурного наследия либо лицо, выступающее заказчиком работ по сохранению данного объекта культурного наследия:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Представитель(и) органа охраны объектов культурного наследия:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Научный руководитель:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Представитель(и) лица, осуществляющего авторский надзор:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Представитель(и) лица, осуществляющего технический надзор:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Представитель(и) иных организаций:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)