Приложение 8
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
Рекомендуемый образец
АНКЕТА
кандидата на должность

(единоличного исполнительного органа, главного бухгалтера, контролера (выбрать нужное)
негосударственного пенсионного фонда)

(полное наименование негосударственного пенсионного фонда)
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа)		
5	Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства		
6	Сведения о высшем профессиональном образовании		
6.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
6.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
7	Дополнительное профессиональное образование		
7.1	Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения		
8	Знание иностранных языков (не владею, читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается “не владею”		
9	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы в финансовой организации		
9.1	Место работы и должность на дату подписания анкеты		
9.2	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемая должность)		
9.3	Сведения о трудовой деятельности в финансовых организациях (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, номер и дата лицензии, вид деятельности, занимаемая должность)		
9.4	Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации кандидата (фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера телефонов)		
9.5	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
10	Сведения о наличии квалификационного аттестата специалиста финансового рынка (указываются дата и номер решения о выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, тип квалификационного аттестата, серия и номер бланка квалификационного аттестата)		
11	Сведения о деловой репутации кандидата		
11.1	Наличие неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленных преступлений		
11.2	Признание судом виновным в банкротстве юридического лица, если судебный акт о таком признании был принят судом в течение пяти лет, предшествующих дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры		
11.3	Осуществление функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера в финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты принятия указанного решения прошло менее трех лет		
11.4	Осуществление функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера в финансовой организации, которая была признана арбитражным судом несостоятельной (банкротом), если с даты принятия указанного решения прошло менее трех лет		
11.5	Неисполнение лицом, являющимся или являвшимся руководителем финансовой организации либо членом ее совета директоров (наблюдательного совета), обязанностей по предупреждению банкротства, установленных законами о банкротстве, при возникновении оснований для осуществления мер по предупреждению банкротства финансовой организации, если с даты такого нарушения прошло менее трех лет		
11.6	Привлечение в соответствии с законами о банкротстве к субсидиарной ответственности по денежным обязательствам финансовой организации и (или) привлечение к исполнению ее обязанности по уплате обязательных платежей, если с даты принятия арбитражным судом решения о признании финансовой организации банкротом прошло менее трех лет		
11.7	Совершение более трех раз в течение одного года, предшествовавшего дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры, административного правонарушения в области финансов, налогов и сборов, страхования, рынка ценных бумаг или в области предпринимательской деятельности, установленного вступившим в законную силу постановлением судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях		
11.8	Дисквалификация, срок которой не истек на день, предшествовавший дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры		
11.9	Расторжение трудового договора по инициативе работодателя по основаниям, предусмотренным пунктами 7 и 7.1 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 1, ст. 3), если со дня расторжения такого трудового договора прошло менее трех лет		
11.10	Осуществление функций единоличного исполнительного органа (в том числе временно), члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа, контролера (аудитора), ревизора или главного бухгалтера финансовой организации в течение одного года, предшествовавшего дню введения администрации по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов (за исключением лиц, предоставивших в Банк России доказательства непричастности к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к введению временной администрации), если со дня введения такой администрации прошло менее трех лет		
11.11	Осуществление функций единоличного исполнительного органа (в том числе временно), члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) или главного бухгалтера финансовой организации в течение одного года, предшествовавшего дню отзыва (аннулирования) лицензии у финансовой организации либо дню ее исключения из соответствующего реестра (списка) за нарушение законодательства (за исключением лиц, предоставивших в Банк России доказательства непричастности к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к отзыву (аннулированию) лицензии), если со дня отзыва (аннулирования) лицензии либо исключения финансовой организации из соответствующего реестра (списка) прошло менее трех лет		
11.12	Предоставление лицом один и более раза в течение пяти лет, предшествовавших дню его назначения (избрания) на должность или дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры, недостоверных сведений, касающихся квалификационных требований и требований к деловой репутации		
11.13	Применение один и более раза в течение пяти лет, предшествовавших дню назначения (избрания) на должность или дню подачи в Банк России заявления о согласовании кандидатуры, к финансовой организации, в которой лицо осуществляло подготовку и представление отчетности (функции руководителя, главного бухгалтера), мер в соответствии с федеральными законами за представление существенно недостоверной отчетности		
Подтверждаю, что состою в штате негосударственного пенсионного фонда и не являюсь по совместительству или по иному основанию работником организаций, с которыми у негосударственного пенсионного фонда заключен договор доверительного управления имуществом негосударственного пенсионного фонда, договор на оказание услуг специализированного депозитария, договор на проведение аудиторской проверки или договор на проведение оценки имущества негосударственного пенсионного фонда.
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь сообщать в уполномоченное структурное подразделение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных.

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, в отношении которого заполнены сведения,
его подпись и дата подписания анкеты)
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)