Приложение 5
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
Рекомендуемый образец
Центральный банк Российской Федерации Департамент допуска на финансовый рынок
Уведомление
об избрании членов коллегиального исполнительного органа
(правления)

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда, основной государственный регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, присвоенный Банком России)
В соответствии со статьей 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах” уведомляю, что решением общего собрания учредителей (акционеров) (решением единственного учредителя (акционера) членами коллегиального исполнительного органа (правления) избраны:  

(фамилии, имена, отчества (последние – при наличии) избранных членов коллегиального исполнительного органа (правления), данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) избранного члена коллегиального исполнительного органа (правления)
Настоящим уведомлением подтверждаю соответствие деловой репутации
избранных членов коллегиального исполнительного органа (правления)

(фамилии, имена, отчества (последние – при наличии)
требованиям, установленным  пунктами 1, 3, 4 статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах”.
Приложение .
1.	Справка о наличии (отсутствии) судимости, выданная Министерством внутренних дел Российской Федерации (один экземпляр).
2.	Выписка из реестра дисквалифицированных лиц о конкретном дисквалифицированном лице либо справка об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданная Федеральной налоговой службой (один экземпляр).
3.	Подтверждение членом коллегиального исполнительного органа (правления) негосударственного пенсионного фонда соответствия требованиям, установленным пунктами 1 и 4 статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах”, и отсутствия оснований, установленных пунктом 3 статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах”, для признания его деловой репутации несоответствующей.
4.	Заверенная единоличным исполнительным органом негосударственного пенсионного фонда (председателем совета директоров негосударственного пенсионного фонда, иным должностным лицом) копия трудовой книжки и (или) трудовых договоров за последние три года, заключенных кандидатом с организациями, осуществлявшими деятельность на финансовом рынке.
5.	Нотариально удостоверенная копия документа о высшем профессиональном образовании.
6.	Иные документы, подтверждающие соответствие члена коллегиального исполнительного органа (правления) требованиям статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах” и Инструкции Банка России от 29 июня 2015 года № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных  пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”.
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата подписания единоличным исполнительным органом
(уполномоченным лицом)