Приложение 4
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
Рекомендуемый образец
Центральный банк Российской Федерации Департамент допуска на финансовый рынок
Уведомление
об избрании членов совета директоров (наблюдательного совета)

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда,
ОГРН негосударственного пенсионного фонда, регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, присвоенный ему Банком России)
В соответствии с пунктом 7 статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах” уведомляю, что решением общего собрания учредителей (акционеров) (решением единственного учредителя (акционера) членами совета директоров (наблюдательного совета) избраны:

(фамилии, имена, отчества (последние – при наличии) избранных членов совета директоров (наблюдательного совета), данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) избранного члена совета директоров (наблюдательного совета)
Настоящим уведомлением подтверждаю соответствие деловой репутации избранных членов совета директоров (наблюдательного совета)

(фамилии, имена, отчества (последние – при наличии)
требованиям, установленным пунктом 3 статьи 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах”.
Приложение .
1.	Справка о наличии (отсутствии) судимости, выданная Министерством внутренних дел Российской Федерации (один экземпляр).
2.	Выписка из реестра дисквалифицированных лиц о конкретном дисквалифицированном лице либо справка об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданная Федеральной налоговой службой (один экземпляр).
3.	Заверенная единоличным исполнительным органом негосударственного пенсионного фонда копия трудовой книжки и (или) трудовых договоров за последние пять лет, заключенных с организациями, осуществлявшими деятельность на финансовом рынке.
4.	Подтверждение членом совета директоров (наблюдательного совета) негосударственного пенсионного фонда отсутствия оснований, установленных статьей 6.2 Федерального закона “О негосударственных пенсионных фондах” для признания его деловой репутации несоответствующей, а также соблюдения установленных федеральными законами ограничений, препятствующих избранию в члены совета директоров (наблюдательного совета).
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата подписания единоличным исполнительным органом
(уполномоченным лицом)