Приложение 3
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
Центральный банк Российской Федерации Департамент допуска на финансовый рынок
Исх. №  

от	“		”				
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное наименование негосударственного пенсионного фонда, ОГРН)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию.
Предпочтительный способ получения уведомления о результатах рассмотрения заявления:

(по почте либо выдача на руки председателю совета директоров (единоличному исполнительному органу, иному уполномоченному лицу) негосударственного пенсионного фонда)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефонов и факса уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, адрес электронной почты)
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)